老年意外傷害險政策解讀

來源:老齡辦     發布時間:2018-07-27

 

  1、請問:開辦老年人意外傷害保險有哪些政策依據?

  答:最近幾年,我國老年人保險政策逐步出臺,并在不斷完善之中。主要政策依據有4條:

  一是國務院國發【2013】35號《關于加快發展養老服務業的若干意見》中明確規定 “鼓勵老年人投保健康保險、長期護理保險、意外傷害保險等人身保險產品”。

  二是全國老齡辦等24部門聯合發布的《關于進一步加強老年人優待工作的意見》(全國老齡辦【2013】97號)“倡導老年人投保意外傷害保險,保險公司對參保老年人應給予保險費、保險金額等方面的優惠”。

  三是《湖南省老齡事業發展“十二五”規劃》(湘政辦【2013】110號)要求“積極發展商業養老保險和商業健康保險”。

  四是《湖南省老齡工作委員會辦公室中國人壽湖南省分公司關于共同推進老年人意外傷害保險工作的意見》(湘老齡辦發【2014】10號),為落實國家老年保險政策、全面啟動我省老年人保險工作進行了周密部署。

  

  2、請問:意外傷害事故如何界定?

  答:國際國內保險業界對“人身意外傷害”有一個通用的界定標準,那就是指“外來的、突發的、非本意的、非疾病的、不可預知的對身體造成的傷害”。這里舉一個例子,某人被高空墜物撞擊導致死亡屬于意外傷害事故;而“高原反應死亡”就不屬于意外傷害范疇,原因就是人們對高原缺氧是可以預知的,不符合意外傷害事故“突發的、不可預知的”特征。

  

  3、請問:我市老年人保險參保對象包含哪些老年人群體?

  答:根據省老齡辦【2014】10號文件、市老齡辦【2014】1號文件精神,凡女年滿55-80周歲、男年滿60-80周歲的老年人均可參加意外傷害保險。

  

  4、請問:80周歲以上的高齡老人可否參加意外傷害保險?

  答:目前,按照省市文件精神,80周歲以上的高齡老人暫時沒有納入承保范圍。為響應市委市政府“民生升溫”的戰略需求,擴大惠民保險的覆蓋面,中國人壽常德分公司已專題上報省公司,希望在調高收費標準的前提下承保80周歲以上的高齡老人。具體來講,80周歲以下的老年人每份30元,80周歲以上的高齡老人每份為60元。我們正在等待省公司批復。

  

  5、請問:我市老年人意外傷害保險如何繳費?包括哪些保障項目?

  答:我市老年人保險每份繳費30元,包括“一般意外傷害保險責任”和 “附加‘三個指定’意外傷害保險責任”。

  (1)一般意外傷害保險

  指發生意外傷害事故引起的保險責任。保障責任如下:

保障內容

保險金額

保費

適用條款

意外傷害身故金

/意外傷害傷殘金

8000元/份

20元/份/年

國壽小額團體意外傷害保險

意外住院醫療金

2000元/份

國壽附加小額意外費用補償團體保險

  (2)附加“三個指定”意外傷害保險

  指“三個指定”范圍內發生意外傷害事故引起的保險責任。保障責任如下:

保障內容

保險金額

保費

適用條款

“三個指定”發生的意外傷害身故金/“三個指定”發生的意外傷害傷殘金

20000元/份

10元/份/年

國壽老年人特定意外保險

“三個指定”發生的意外住院醫療金

2000元/份

  

  6、請問:老年人保險“三個指定”包括哪些范圍?

  答:我市老年人意外傷害保險“三個指定”具體包括:

  (1)指定場所

  一是各類公園、風景名勝等旅游景區;

  二是各類博物館(院)、公共圖書館等公益性文化設施;

  三是社區服務中心(站)和養老管理服務中心(站)、老年活動中心(站、室)、老年學習培訓場所等公共服務場所;

  四是各級醫療機構。

  (2)指定活動

  一是老年人參加政府機關、部門或社會組織舉行的各種針對老年人的公益活動及會議;

  二是老年志愿者參與社會服務;

  三是老年人接受與政府簽約的為老服務單位服務;

  四是老年人接受志愿者服務。

  (3)指定交通工具

  老年人乘坐由相關主管部門依法頒發行駛證照的公用交通工具,如公交車、營運客車、出租車、地鐵(城鐵)。

  

  7、請問:老年人保險每份30元,一人最多可以購買幾份?

  答:根據省市文件規定,“一般意外傷害保險”可以單獨投保或與附加“三個指定”意外傷害保險組合投保,每個方案最多投保4份,最高綜合保險金額12.8萬元,視需求自行確定投保份數或方案組合,保險金額相應增加。

  

  8、請問:老年人保險為何只能在中國人壽辦理投保?

  答:按照國際慣例,從控制經營風險等方面的考慮,保險公司對年滿60周歲以上的老年人開發的人身保險產品非常有限,承保也非常慎重,可以說,老年人群體成了保險業的“真空區”。隨著我國黨和政府民生投入的增加、民族壽險業的逐步壯大,作為央企的中國人壽,遵循“創新引領”的工作思路,率先開發了針對特殊群體的“小額保險系列產品”和“國壽老年人特定意外傷害保險條款”,解決了過去老年人無產品承保等問題。從全國已經開辦老年人保險的山東、江蘇、北京、上海、湖北、陜西、遼寧等省市來看,也只有中國人壽在獨家承辦老年人保險工作,彰顯了國壽央企敢于擔當、服務民生的公司實力和企業文化。

  

  (二)服務方面

  9、請問:老年人保險在哪里繳費投保?

  答:根據老年人群體龐大、居住分散、且行動不便的實際情況,我市老年人投保可以選擇三種途徑:

  一是根據湘老齡辦發【2014】10號規定,鼓勵地方政府為農村“五保”老人、城市“三無”老人、重點優撫對象、城鄉低保老人和失獨老人出資投保。因此,這“五種特殊老人”的保險費原則上可由地方政府繳納;

  二是根據常老齡辦發【2014】1號文件規定,鼓勵企事業單位為本單位的老年人出資投保,中國人壽提供上門收費服務;

  三是針對社會分散老人,中國人壽將依托鄉鎮(街道)民政辦建立“分銷渠道”,引導以村、社區為單位組織投保,解決老年人“投保難”的擔憂。

  這里要重點說明的是:為避免老年人在投保過程中出現不必要的意外風險,中國人壽各區縣(市)客戶服務柜面暫不接受老年人上公司以單個人名義投保。

  

  10、請問:老年人投保出險后如何報案并申請理賠?

  答:老年人投保發生意外傷害事故后,可以根據自身情況采取三種途徑報案并申請理賠:

  一是發生意外事故24小時內直接撥打中國人壽全國服務熱線95519報案,申請理賠;

  二是通過企事業單位老齡辦、鄉鎮政府民政辦(民政所)、或村民小組、或社區工作人員向當地中國人壽服務熱線報案,申請理賠;

  三是可以直接安排人員到中國人壽各區縣市客戶服務中心(柜面)報案,申請理賠。

  

  11、請問:老年人保險申請理賠需要提供哪些資料?

  答:我市老年人保險包含“意外身故、意外殘疾、意外燒傷、意外醫療”四大保險責任。出險后,需要分別提供下列資料:

  ----意外身故應提供的理賠申請資料:

  (1)申請人身份證正、反兩面復印件;

  (2)銷戶證明、醫學死亡證明、火化證明(三者選其二);

  (3)有關意外事故的有關證明(如交通事故責任認定書);

  (4)填寫“第一順序法定繼承人關系證明”并加蓋公安部門或居民(村民)委員會或單位公章;

  (5)提供第一順序法定繼承人(包含被保險人父母、配偶、子女)身份證正、反兩面復印件(未成年人請提供戶口本復印件),并指定其中一人作為保險金申請人;

  (6)申請人指定存折(卡)的復印件。

  ----意外殘疾/燒傷應提供的理賠申請資料:

  (1)被保險人身份證正、反兩面復印件;

  (2)醫院出院小結、疾病診斷證明書;

  (3)有關意外傷害事故的證明(如交通事故責任認定書);

  (4)殘疾鑒定證明書;

  (5)被保險人指定存折(卡)的復印件。

  ----意外醫療費用賠付應提供的理賠申請資料:

  (1)被保險人身份證正、反兩面復印件;

  (2)診斷證明及病歷(含處方單);

  (3)醫療費發票原件(或醫療費用報銷分割單)、新農合、城鎮居民或城鎮職工住院支付結算單,住院費用總清單、最后一天的費用日清單;

  (4)被保險人指定存折(卡)的復印件。

  ----代辦理賠事宜:

  如由代理人辦理保險金申請事宜,還應提供被保險人或受益人“授權委托書”或“公證書”等證明性文件,代理人的身份證原件和復印件。

  

  12、請問:老年人保險方案是否適用“免責”條款?

  答:老年人保險同樣適用保險行業的“免責條款”。下列情形不承擔保險責任:

  ---意外傷害方面:

  因下列情形之一,造成被保險人身故、傷殘或支出醫療費用的,本公司不承擔給付保險金的責任:

  (1)投保人或受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

  (2)被保險人故意犯罪、拒捕、自殺或故意自傷;

  (3)被保險人醉酒,服用、吸食或注射毒品;

  (4)被保險人酒后駕駛機動車;

  (5)被保險人的精神和行為障礙;

  (6)戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

  (7)核爆炸、核輻射或核污染。

  ----意外住院醫療方面:

  (1)投保人或受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害;殺害、故意傷害;

  (2)被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;

  (3)被保險人自殺或故意自傷,但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外;

  (4)被保險人服用、吸食或注射毒品;

  (5)被保險人在臺灣地區、香港特別行政區、澳門特別行政區或中國境外診療;

  (6)保險單中特別約定本公司不承擔保險責任的事項:非應由本人支付的醫療費用(已經由第三方和公共衛生承擔的醫療費用);

  (7)當地社會基本醫療保險規定不予支付的其他事項。

  

  13、請問:通常情況下,老年人保險賠款多長時間到賬?

  答:根據《保險法》的相關規定和中國人壽《理賠服務實務流程》,保險金的給付需要按下列要求執行:

  一是治療結束后30日內被保險人或受益人應向本公司申請理賠,若自保險事故發生之日起兩年內沒有提出理賠申請,即視為自動放棄權益,本公司不再給付保險金。

  二是對責任明確、事實清楚,索賠材料齊全、無需調查的案件,保險公司在10個工作日內處理賠案并將賠款轉入被保險人或受益人指定存折(卡),且以短信形式將理賠給付信息發送給被保險人或受益人。特殊情況需調查取證的賠案,最長結案時間不超過60天。

  

  (三)理賠實務方面

  14、請問:老年人發生意外傷害事故住院治療期間,又引發了其他身體疾病需要治療,所花費的住院費用如何報銷?

  答:意外住院醫療費用報銷需執行下列規定:

  一般情況下,被保險人因遭受意外傷害在二級以上(含二級)醫院或本公司認可的其他醫療機構進行住院診療,對該被保險人實際發生并支出的、符合當地社會基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用,本公司每次扣除免賠額100元后,對其余額的80%給付意外住院醫療保險金。給付的醫療保險金以保險金額為限。

  特殊情況下,被保險人因無第三方責任導致的意外傷害住院事故,在住院期間同時診療疾病所發生的醫療費用,本公司區分意外和疾病發生的醫療費用,對于符合當地社會基本醫療保險支付范圍的意外傷害醫療費用予以理賠,疾病醫療費用不予理賠。

  

  15、請問:意外醫療保險金理賠時適用“補償原則”嗎?

  答:適用。原因有三條:

  一是我國以城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合為主體的社會醫療保障體系執行的“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合”的基本原則,商業醫療保險注定只能作為社會醫保的一種補充。

  二是保險業具有“經濟補償、資金融通、社會管理”三大職能,醫療費用適用“補償原則”是其職能需要。因此,保險公司在設計醫療保險條款時,一般都參照“符合當地社會基本醫療保險支付范圍”的相關政策設定費率。

  三是我國是一個醫療資源稀缺、監管制度缺失的國家,為防止部分人“過度醫療”,造成國家醫療資源浪費,根據保險“最大誠信原則”,醫療費用的報銷必須執行“補償原則”,不然騙保行為將成為一種亂象,因住院而“盈利”將大有人在。

  鏈接:意外身故保險不適應“補償原則”。因為,人的身體和壽命是無價的,不投保,“無價”,投了保,“有價”。如果一個人在多家公司投保了意外傷害身故保險,身故后可以得到多家公司的理賠,體現其生命價值。

  

  16、請問:意外殘疾按照什么標準計算理賠金?

  答:被保險人因遭受意外傷害導致身體殘疾,按自2014年1月1日起執行的國家保監會《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知(保監發[2013]46號)》身體傷殘程度及傷殘項對應的給付比例計算保險金。最高給付意外傷殘保險金以保險金額為限。(以下為央行發布的標準,僅供參考)

  

  人身保險殘疾程度與保險金給付比例表

等級

項目

殘 疾 程 度

給付比例

第一級

1

2

3

4

5

6

7

8

雙目永久完全失明的(注1)

兩上肢腕關節以上或兩下肢踝關節以上缺失的

一上肢腕關節以上及一下肢踝關節以上缺失的

一目永久完全失明及一上肢腕關節以上缺失的

一目永久完全失明及一下肢踝關節以上缺失的

四肢關節機能永久完全喪失的(注2)

咀嚼、吞咽機能永久完全喪失的(注3)

中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障礙,終身不能從事任何工作,為維持生命必要的日常生活活動,全需他人扶助的(注4)

100%

第二級

9

10

兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關節中的兩個關節以上機能永久完全喪失的(注5)

十手指缺失的(注6)

75%

第三級

11

12

13

14

15

一上肢腕關節以上缺失或一上肢的三大關節全部機能永久完全喪失的

一下肢踝關節以上缺失或一下肢的三大關節全部機能永久完全喪失的

雙耳聽覺機能永久完全喪失的(注7)

十手指機能永久完全喪失的(注8)

十足趾缺失的(注9)

50%

第四級

16

17

18

19

20

21

22

一目永久完全失明的

一上肢三大關節中,有二關節之機能永久完全喪失的

一下肢三大關節中,有二關節之機能永久完全喪失的

一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的

一下肢永久縮短5公分以上的

語言機能永久完全喪失的(注10)

十足趾機能永久完全喪失的

30%

第五級

23

24

25

26

27

28

29

一上肢三大關節中,有一關節之機能永久完全喪失的

一下肢三大關節中,有一關節之機能永久完全喪失的

兩手拇指缺失的

一足五趾缺失的

兩眼眼瞼顯著缺損的(注11)

一耳聽覺機能永久完全喪失的

鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙的(注12)

20%

第六級

30

31

32

一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三個或三個以上手指缺失的

一手含拇指或食指有三個或三個以上手指機能永久完全喪失的

一足五趾機能永久完全喪失的

15%

第七級

33

34

一手拇指或食指缺失,或中指、無名指和小指中有二個或二個以上手指缺失的

一手拇指及食指機能永久完全(注13)喪失的

10%

  

  注:

  (1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨別明暗、或僅能辨別眼前手動者,最佳矯正視力低于國際標準視力表0.02,或視野半徑小于5度,并由本公司指定有資格的眼科醫師出具醫療診斷證明。

   (2)關節機能的喪失系指關節永久完全僵硬、或麻痹、或關節不能隨意識活動。

   (3)咀嚼、吞咽機能的喪失系指由于牙齒以外的原因引起器質障礙或機能障礙,以致不能作咀嚼、吞咽運動,除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態。

   (4)為維持生命必要之日常生活活動,全需他人扶助系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己為之,需要他人幫助。

   (5)上肢三大關節系指肩關節、肘關節和腕關節;下肢三大關節系指髖關節、膝關節和踝關節。

   (6)手指缺失系指近位指節間關節(拇指則為指節間關節)以上完全切斷。

   (7)聽覺機能的喪失系指語言頻率平均聽力損失大于90分貝,語言頻率為500、1000、2000赫茲。

   (8)手指機能的喪失系指自遠位指節間關節切斷,或自近位指節間關節僵硬或關節不能隨意識活動。

   (9)足趾缺失系指自趾關節以上完全切斷。

   (10)語言機能的喪失系指構成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言機能中,有三種以上不能構聲、或聲帶全部切除,或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥,并須有資格的五官科(耳、鼻、喉)醫師出具醫療診斷證明,但不包括任何心理障礙引致的失語。

   (11)兩眼眼瞼顯著缺損系指閉眼時眼瞼不能完全覆蓋角膜。

   (12)鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙系指鼻軟骨全部或二分之一缺損及兩側鼻孔閉塞,鼻呼吸困難,不能矯治或兩側嗅覺喪失。

   (13)所謂永久完全系指自意外傷害之日起經過一百八十日的治療,機能仍然完全喪失,但眼球摘除等明顯無法復原之情況,不在此限。

  

  

  17、請問:意外燒傷按照什么標準計算理賠金?

  答:被保險人因遭受意外傷害導致Ⅲ度燒傷,本公司根據《意外燒傷保險給付比例表》的規定,每次按該被保險人的保險金額乘以該項燒傷所對應的給付比例給付燒傷保險金。最高給付意外燒傷保險金以保險金額為限。

  燒傷程度與保險金給付比例表

類別

燒傷深度及燒傷面積

給付比例

被保險人年齡在十二歲以上

Ⅲ度燒傷面積在2%(不含)-10%(含)之間的燒傷

10%

Ⅲ度燒傷面積在10%(不含)-20%(含)之間的燒傷

60%

Ⅲ度燒傷面積在20%(不含)以上的燒傷

100%

被保險人年齡在十二歲(含)以下

Ⅲ度燒傷面積在2%(不含)-5%(含)之間的燒傷

10%

Ⅲ度燒傷面積在5%(不含)-10%(含)之間的燒傷

60%

Ⅲ度燒傷面積在10%(不含)以上的燒傷

100%

  注:燒傷面積是指皮膚燒傷區域占全身體表面積的百分數,按《中國新九分法》計算。

  

  

  

  (四)維權方面

  18、請問:保險公司理賠服務不到位時如何維權?

  答:如果老年人參保后確系發生了意外傷害事故,而得不到保險公司的理賠服務,可以通過以下渠道申請維權:

  一是直接向市縣老齡辦反應,尋求支持;

  二是向工商行政管理部門的消費者協議投訴;

  三是向常德市仲裁機構申請仲裁;

  四是向地方人民法院提起訴訟。

  

  (五)實力方面

  19、請簡要介紹一下中國人壽的基本情

老年意外傷害險政策解讀

  來源: if(typeof(source) == "undefined"){document.write(author);} else{document.write(source);} 湖南衡陽民政 時間: document.write(tm.substring(0,16)); 2014-11-10 15:57

  

  

  1、請問:開辦老年人意外傷害保險有哪些政策依據?

  答:最近幾年,我國老年人保險政策逐步出臺,并在不斷完善之中。主要政策依據有4條:

  一是國務院國發【2013】35號《關于加快發展養老服務業的若干意見》中明確規定 “鼓勵老年人投保健康保險、長期護理保險、意外傷害保險等人身保險產品”。

  二是全國老齡辦等24部門聯合發布的《關于進一步加強老年人優待工作的意見》(全國老齡辦【2013】97號)“倡導老年人投保意外傷害保險,保險公司對參保老年人應給予保險費、保險金額等方面的優惠”。

  三是《湖南省老齡事業發展“十二五”規劃》(湘政辦【2013】110號)要求“積極發展商業養老保險和商業健康保險”。

  四是《湖南省老齡工作委員會辦公室中國人壽湖南省分公司關于共同推進老年人意外傷害保險工作的意見》(湘老齡辦發【2014】10號),為落實國家老年保險政策、全面啟動我省老年人保險工作進行了周密部署。

  

  2、請問:意外傷害事故如何界定?

  答:國際國內保險業界對“人身意外傷害”有一個通用的界定標準,那就是指“外來的、突發的、非本意的、非疾病的、不可預知的對身體造成的傷害”。這里舉一個例子,某人被高空墜物撞擊導致死亡屬于意外傷害事故;而“高原反應死亡”就不屬于意外傷害范疇,原因就是人們對高原缺氧是可以預知的,不符合意外傷害事故“突發的、不可預知的”特征。

  

  3、請問:我市老年人保險參保對象包含哪些老年人群體?

  答:根據省老齡辦【2014】10號文件、市老齡辦【2014】1號文件精神,凡女年滿55-80周歲、男年滿60-80周歲的老年人均可參加意外傷害保險。

  

  4、請問:80周歲以上的高齡老人可否參加意外傷害保險?

  答:目前,按照省市文件精神,80周歲以上的高齡老人暫時沒有納入承保范圍。為響應市委市政府“民生升溫”的戰略需求,擴大惠民保險的覆蓋面,中國人壽常德分公司已專題上報省公司,希望在調高收費標準的前提下承保80周歲以上的高齡老人。具體來講,80周歲以下的老年人每份30元,80周歲以上的高齡老人每份為60元。我們正在等待省公司批復。

  

  5、請問:我市老年人意外傷害保險如何繳費?包括哪些保障項目?

  答:我市老年人保險每份繳費30元,包括“一般意外傷害保險責任”和 “附加‘三個指定’意外傷害保險責任”。

  (1)一般意外傷害保險

  指發生意外傷害事故引起的保險責任。保障責任如下:

保障內容

保險金額

保費

適用條款

意外傷害身故金

/意外傷害傷殘金

8000元/份

20元/份/年

國壽小額團體意外傷害保險

意外住院醫療金

2000元/份

國壽附加小額意外費用補償團體保險

 

  (2)附加“三個指定”意外傷害保險

  指“三個指定”范圍內發生意外傷害事故引起的保險責任。保障責任如下:

保障內容

保險金額

保費

適用條款

“三個指定”發生的意外傷害身故金/“三個指定”發生的意外傷害傷殘金

20000元/份

10元/份/年

國壽老年人特定意外保險

“三個指定”發生的意外住院醫療金

2000元/份

 

  

  6、請問:老年人保險“三個指定”包括哪些范圍?

  答:我市老年人意外傷害保險“三個指定”具體包括:

  (1)指定場所

  一是各類公園、風景名勝等旅游景區;

  二是各類博物館(院)、公共圖書館等公益性文化設施;

  三是社區服務中心(站)和養老管理服務中心(站)、老年活動中心(站、室)、老年學習培訓場所等公共服務場所;

  四是各級醫療機構。

  (2)指定活動

  一是老年人參加政府機關、部門或社會組織舉行的各種針對老年人的公益活動及會議;

  二是老年志愿者參與社會服務;

  三是老年人接受與政府簽約的為老服務單位服務;

  四是老年人接受志愿者服務。

  (3)指定交通工具

  老年人乘坐由相關主管部門依法頒發行駛證照的公用交通工具,如公交車、營運客車、出租車、地鐵(城鐵)。

  

  7、請問:老年人保險每份30元,一人最多可以購買幾份?

  答:根據省市文件規定,“一般意外傷害保險”可以單獨投保或與附加“三個指定”意外傷害保險組合投保,每個方案最多投保4份,最高綜合保險金額12.8萬元,視需求自行確定投保份數或方案組合,保險金額相應增加。

  

  8、請問:老年人保險為何只能在中國人壽辦理投保?

  答:按照國際慣例,從控制經營風險等方面的考慮,保險公司對年滿60周歲以上的老年人開發的人身保險產品非常有限,承保也非常慎重,可以說,老年人群體成了保險業的“真空區”。隨著我國黨和政府民生投入的增加、民族壽險業的逐步壯大,作為央企的中國人壽,遵循“創新引領”的工作思路,率先開發了針對特殊群體的“小額保險系列產品”和“國壽老年人特定意外傷害保險條款”,解決了過去老年人無產品承保等問題。從全國已經開辦老年人保險的山東、江蘇、北京、上海、湖北、陜西、遼寧等省市來看,也只有中國人壽在獨家承辦老年人保險工作,彰顯了國壽央企敢于擔當、服務民生的公司實力和企業文化。

  

  (二)服務方面

  9、請問:老年人保險在哪里繳費投保?

  答:根據老年人群體龐大、居住分散、且行動不便的實際情況,我市老年人投保可以選擇三種途徑:

  一是根據湘老齡辦發【2014】10號規定,鼓勵地方政府為農村“五保”老人、城市“三無”老人、重點優撫對象、城鄉低保老人和失獨老人出資投保。因此,這“五種特殊老人”的保險費原則上可由地方政府繳納;

  二是根據常老齡辦發【2014】1號文件規定,鼓勵企事業單位為本單位的老年人出資投保,中國人壽提供上門收費服務;

  三是針對社會分散老人,中國人壽將依托鄉鎮(街道)民政辦建立“分銷渠道”,引導以村、社區為單位組織投保,解決老年人“投保難”的擔憂。

  這里要重點說明的是:為避免老年人在投保過程中出現不必要的意外風險,中國人壽各區縣(市)客戶服務柜面暫不接受老年人上公司以單個人名義投保。

  

  10、請問:老年人投保出險后如何報案并申請理賠?

  答:老年人投保發生意外傷害事故后,可以根據自身情況采取三種途徑報案并申請理賠:

  一是發生意外事故24小時內直接撥打中國人壽全國服務熱線95519報案,申請理賠;

  二是通過企事業單位老齡辦、鄉鎮政府民政辦(民政所)、或村民小組、或社區工作人員向當地中國人壽服務熱線報案,申請理賠;

  三是可以直接安排人員到中國人壽各區縣市客戶服務中心(柜面)報案,申請理賠。

  

  11、請問:老年人保險申請理賠需要提供哪些資料?

  答:我市老年人保險包含“意外身故、意外殘疾、意外燒傷、意外醫療”四大保險責任。出險后,需要分別提供下列資料:

  ----意外身故應提供的理賠申請資料:

  (1)申請人身份證正、反兩面復印件;

  (2)銷戶證明、醫學死亡證明、火化證明(三者選其二);

  (3)有關意外事故的有關證明(如交通事故責任認定書);

  (4)填寫“第一順序法定繼承人關系證明”并加蓋公安部門或居民(村民)委員會或單位公章;

  (5)提供第一順序法定繼承人(包含被保險人父母、配偶、子女)身份證正、反兩面復印件(未成年人請提供戶口本復印件),并指定其中一人作為保險金申請人;

  (6)申請人指定存折(卡)的復印件。

  ----意外殘疾/燒傷應提供的理賠申請資料:

  (1)被保險人身份證正、反兩面復印件;

  (2)醫院出院小結、疾病診斷證明書;

  (3)有關意外傷害事故的證明(如交通事故責任認定書);

  (4)殘疾鑒定證明書;

  (5)被保險人指定存折(卡)的復印件。

  ----意外醫療費用賠付應提供的理賠申請資料:

  (1)被保險人身份證正、反兩面復印件;

  (2)診斷證明及病歷(含處方單);

  (3)醫療費發票原件(或醫療費用報銷分割單)、新農合、城鎮居民或城鎮職工住院支付結算單,住院費用總清單、最后一天的費用日清單;

  (4)被保險人指定存折(卡)的復印件。

  ----代辦理賠事宜:

  如由代理人辦理保險金申請事宜,還應提供被保險人或受益人“授權委托書”或“公證書”等證明性文件,代理人的身份證原件和復印件。

  

  12、請問:老年人保險方案是否適用“免責”條款?

  答:老年人保險同樣適用保險行業的“免責條款”。下列情形不承擔保險責任:

  ---意外傷害方面:

  因下列情形之一,造成被保險人身故、傷殘或支出醫療費用的,本公司不承擔給付保險金的責任:

  (1)投保人或受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

  (2)被保險人故意犯罪、拒捕、自殺或故意自傷;

  (3)被保險人醉酒,服用、吸食或注射毒品;

  (4)被保險人酒后駕駛機動車;

  (5)被保險人的精神和行為障礙;

  (6)戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

  (7)核爆炸、核輻射或核污染。

  ----意外住院醫療方面:

  (1)投保人或受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害;殺害、故意傷害;

  (2)被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;

  (3)被保險人自殺或故意自傷,但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外;

  (4)被保險人服用、吸食或注射毒品;

  (5)被保險人在臺灣地區、香港特別行政區、澳門特別行政區或中國境外診療;

  (6)保險單中特別約定本公司不承擔保險責任的事項:非應由本人支付的醫療費用(已經由第三方和公共衛生承擔的醫療費用);

  (7)當地社會基本醫療保險規定不予支付的其他事項。

  

  13、請問:通常情況下,老年人保險賠款多長時間到賬?

  答:根據《保險法》的相關規定和中國人壽《理賠服務實務流程》,保險金的給付需要按下列要求執行:

  一是治療結束后30日內被保險人或受益人應向本公司申請理賠,若自保險事故發生之日起兩年內沒有提出理賠申請,即視為自動放棄權益,本公司不再給付保險金。

  二是對責任明確、事實清楚,索賠材料齊全、無需調查的案件,保險公司在10個工作日內處理賠案并將賠款轉入被保險人或受益人指定存折(卡),且以短信形式將理賠給付信息發送給被保險人或受益人。特殊情況需調查取證的賠案,最長結案時間不超過60天。

  

  (三)理賠實務方面

  14、請問:老年人發生意外傷害事故住院治療期間,又引發了其他身體疾病需要治療,所花費的住院費用如何報銷?

  答:意外住院醫療費用報銷需執行下列規定:

  一般情況下,被保險人因遭受意外傷害在二級以上(含二級)醫院或本公司認可的其他醫療機構進行住院診療,對該被保險人實際發生并支出的、符合當地社會基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用,本公司每次扣除免賠額100元后,對其余額的80%給付意外住院醫療保險金。給付的醫療保險金以保險金額為限。

  特殊情況下,被保險人因無第三方責任導致的意外傷害住院事故,在住院期間同時診療疾病所發生的醫療費用,本公司區分意外和疾病發生的醫療費用,對于符合當地社會基本醫療保險支付范圍的意外傷害醫療費用予以理賠,疾病醫療費用不予理賠。

  

  15、請問:意外醫療保險金理賠時適用“補償原則”嗎?

  答:適用。原因有三條:

  一是我國以城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合為主體的社會醫療保障體系執行的“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合”的基本原則,商業醫療保險注定只能作為社會醫保的一種補充。

  二是保險業具有“經濟補償、資金融通、社會管理”三大職能,醫療費用適用“補償原則”是其職能需要。因此,保險公司在設計醫療保險條款時,一般都參照“符合當地社會基本醫療保險支付范圍”的相關政策設定費率。

  三是我國是一個醫療資源稀缺、監管制度缺失的國家,為防止部分人“過度醫療”,造成國家醫療資源浪費,根據保險“最大誠信原則”,醫療費用的報銷必須執行“補償原則”,不然騙保行為將成為一種亂象,因住院而“盈利”將大有人在。

  鏈接:意外身故保險不適應“補償原則”。因為,人的身體和壽命是無價的,不投保,“無價”,投了保,“有價”。如果一個人在多家公司投保了意外傷害身故保險,身故后可以得到多家公司的理賠,體現其生命價值。

  

  16、請問:意外殘疾按照什么標準計算理賠金?

  答:被保險人因遭受意外傷害導致身體殘疾,按自2014年1月1日起執行的國家保監會《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知(保監發[2013]46號)》身體傷殘程度及傷殘項對應的給付比例計算保險金。最高給付意外傷殘保險金以保險金額為限。(以下為央行發布的標準,僅供參考)

  

  人身保險殘疾程度與保險金給付比例表

等級

項目

殘 疾 程 度

給付比例

第一級

1

2

3

4

5

6

7

8

雙目永久完全失明的(注1)

兩上肢腕關節以上或兩下肢踝關節以上缺失的

一上肢腕關節以上及一下肢踝關節以上缺失的

一目永久完全失明及一上肢腕關節以上缺失的

一目永久完全失明及一下肢踝關節以上缺失的

四肢關節機能永久完全喪失的(注2)

咀嚼、吞咽機能永久完全喪失的(注3)

中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障礙,終身不能從事任何工作,為維持生命必要的日常生活活動,全需他人扶助的(注4)

100%

第二級

9

10

兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關節中的兩個關節以上機能永久完全喪失的(注5)

十手指缺失的(注6)

75%

第三級

11

12

13

14

15

一上肢腕關節以上缺失或一上肢的三大關節全部機能永久完全喪失的

一下肢踝關節以上缺失或一下肢的三大關節全部機能永久完全喪失的

雙耳聽覺機能永久完全喪失的(注7)

十手指機能永久完全喪失的(注8)

十足趾缺失的(注9)

50%

第四級

16

17

18

19

20

21

22

一目永久完全失明的

一上肢三大關節中,有二關節之機能永久完全喪失的

一下肢三大關節中,有二關節之機能永久完全喪失的

一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的

一下肢永久縮短5公分以上的

語言機能永久完全喪失的(注10)

十足趾機能永久完全喪失的

30%

第五級

23

24

25

26

27

28

29

一上肢三大關節中,有一關節之機能永久完全喪失的

一下肢三大關節中,有一關節之機能永久完全喪失的

兩手拇指缺失的

一足五趾缺失的

兩眼眼瞼顯著缺損的(注11)

一耳聽覺機能永久完全喪失的

鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙的(注12)

20%

第六級

30

31

32

一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三個或三個以上手指缺失的

一手含拇指或食指有三個或三個以上手指機能永久完全喪失的

一足五趾機能永久完全喪失的

15%

第七級

33

34

一手拇指或食指缺失,或中指、無名指和小指中有二個或二個以上手指缺失的

一手拇指及食指機能永久完全(注13)喪失的

10%

 

  

  注:

  (1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨別明暗、或僅能辨別眼前手動者,最佳矯正視力低于國際標準視力表0.02,或視野半徑小于5度,并由本公司指定有資格的眼科醫師出具醫療診斷證明。

   (2)關節機能的喪失系指關節永久完全僵硬、或麻痹、或關節不能隨意識活動。

   (3)咀嚼、吞咽機能的喪失系指由于牙齒以外的原因引起器質障礙或機能障礙,以致不能作咀嚼、吞咽運動,除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態。

   (4)為維持生命必要之日常生活活動,全需他人扶助系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己為之,需要他人幫助。

   (5)上肢三大關節系指肩關節、肘關節和腕關節;下肢三大關節系指髖關節、膝關節和踝關節。

   (6)手指缺失系指近位指節間關節(拇指則為指節間關節)以上完全切斷。

   (7)聽覺機能的喪失系指語言頻率平均聽力損失大于90分貝,語言頻率為500、1000、2000赫茲。

   (8)手指機能的喪失系指自遠位指節間關節切斷,或自近位指節間關節僵硬或關節不能隨意識活動。

   (9)足趾缺失系指自趾關節以上完全切斷。

   (10)語言機能的喪失系指構成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言機能中,有三種以上不能構聲、或聲帶全部切除,或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥,并須有資格的五官科(耳、鼻、喉)醫師出具醫療診斷證明,但不包括任何心理障礙引致的失語。

   (11)兩眼眼瞼顯著缺損系指閉眼時眼瞼不能完全覆蓋角膜。

   (12)鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙系指鼻軟骨全部或二分之一缺損及兩側鼻孔閉塞,鼻呼吸困難,不能矯治或兩側嗅覺喪失。

   (13)所謂永久完全系指自意外傷害之日起經過一百八十日的治療,機能仍然完全喪失,但眼球摘除等明顯無法復原之情況,不在此限。

  

  

  17、請問:意外燒傷按照什么標準計算理賠金?

  答:被保險人因遭受意外傷害導致Ⅲ度燒傷,本公司根據《意外燒傷保險給付比例表》的規定,每次按該被保險人的保險金額乘以該項燒傷所對應的給付比例給付燒傷保險金。最高給付意外燒傷保險金以保險金額為限。

  燒傷程度與保險金給付比例表

類別

燒傷深度及燒傷面積

給付比例

被保險人年齡在十二歲以上

Ⅲ度燒傷面積在2%(不含)-10%(含)之間的燒傷

10%

Ⅲ度燒傷面積在10%(不含)-20%(含)之間的燒傷

60%

Ⅲ度燒傷面積在20%(不含)以上的燒傷

100%

被保險人年齡在十二歲(含)以下

Ⅲ度燒傷面積在2%(不含)-5%(含)之間的燒傷

10%

Ⅲ度燒傷面積在5%(不含)-10%(含)之間的燒傷

60%

Ⅲ度燒傷面積在10%(不含)以上的燒傷

100%

 

  注:燒傷面積是指皮膚燒傷區域占全身體表面積的百分數,按《中國新九分法》計算。

  

  

  

  (四)維權方面

  18、請問:保險公司理賠服務不到位時如何維權?

  答:如果老年人參保后確系發生了意外傷害事故,而得不到保險公司的理賠服務,可以通過以下渠道申請維權:

  一是直接向市縣老齡辦反應,尋求支持;

  二是向工商行政管理部門的消費者協議投訴;

  三是向常德市仲裁機構申請仲裁;

  四是向地方人民法院提起訴訟。

  

  (五)實力方面

  19、請簡要介紹一下中國人壽的基本情況。

  答:中國人壽是中國最大的人壽保險公司,總部位于北京,注冊資本282.65億元人民幣。

  中國人壽由國家財政部控股,接受國資委管理、中組部領導、保監會監督。截至2013年,公司連續11年入選“世界500強”,連續7年入選“世界品牌500強”。根據世界品牌實驗室(World Brand Lab)發布的2013年(第十屆)《中國500最具價值品牌》排行榜,中國人壽蟬聯中國500最具價值品牌第5位,品牌價值達人民幣1,558.76億元,比去年上升了297.21億元,在所有入選的7家保險公司中,中國人壽品牌價值排名第一。公司先后在紐約、香港、上海三地上市,2013年底公司總市值達753.13億美元,位居全球上市壽險企業第一位。

  公司以悠久的歷史、雄厚的實力、專業領先的競爭優勢及世界知名的品牌贏得了社會最廣泛客戶的信賴,始終占據國內保險市場領導者的地位,被譽為中國保險業的“中流砥柱”。

  況。

  答:中國人壽是中國最大的人壽保險公司,總部位于北京,注冊資本282.65億元人民幣。

  中國人壽由國家財政部控股,接受國資委管理、中組部領導、保監會監督。截至2013年,公司連續11年入選“世界500強”,連續7年入選“世界品牌500強”。根據世界品牌實驗室(World Brand Lab)發布的2013年(第十屆)《中國500最具價值品牌》排行榜,中國人壽蟬聯中國500最具價值品牌第5位,品牌價值達人民幣1,558.76億元,比去年上升了297.21億元,在所有入選的7家保險公司中,中國人壽品牌價值排名第一。公司先后在紐約、香港、上海三地上市,2013年底公司總市值達753.13億美元,位居全球上市壽險企業第一位。

  公司以悠久的歷史、雄厚的實力、專業領先的競爭優勢及世界知名的品牌贏得了社會最廣泛客戶的信賴,始終占據國內保險市場領導者的地位,被譽為中國保險業的“中流砥柱”。

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