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常寧市醫療保障局對《常寧市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》解讀

來源:      發布時間:2019-06-12

  

  【主題】 常寧市醫療保障局對《常寧市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》解讀

  【時間】 2019年6月12日

  【嘉賓】 常寧市醫療保障局局長郭端平

  為充分調動廣大人民群眾參與打擊欺詐騙取醫療保障基金行為的積極性,嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為,切實保證醫療保障基金安全,根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規,結合我市實際,經市政府研究同意,制定了《常寧市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(常政辦發〔2019〕10號,以下簡稱《辦法》)。6月11日,常寧黨政門戶網記者采訪了醫療保障局有關負責人,對方案進行現場解答。

  記者:《辦法》的適用范圍是什么?

  市醫療保障局負責人:公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)對醫療保障經辦機構工作人員,定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員,以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報,提供相關線索,經查證屬實,應予獎勵的,適用本辦法。

  舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的,不適用本辦法。

  本辦法所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險以及城鄉居民大病保險、城鎮職工大病互助、意外傷害、補充醫療保險等專項基金。

  記者:《辦法》中欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括什么?

  市醫療保障局負責人:(一)涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為: 1、虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金的;2、為參保人員提供虛假發票的;3、將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的;4、為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;5、為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;6、掛名住院的;7、串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的;8、定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

  (二)涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為:1、盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的;2、為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的;3、為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;4、為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;5、定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為

  (三)涉及參保人員的欺詐騙保行為:1、偽造假醫療服務票據,騙取醫療保障基金的;2、將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的;3、非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;4、涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

  (四)涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為:1、為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;2、違反規定支付醫療保障費用的;3、涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

  (五)其他欺詐騙取醫療保障基金的行為

  記者:《辦法》獎勵機制是什么?

  市醫療保障局負責人:(一)符合條件(同時符合):1、舉報情況經查證屬實,造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失;2、舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握;3、舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

  (二)舉報獎勵執行標準:1、對舉報查實的欺詐騙保金額在5萬以上(含)的,給予查實欺詐騙保金額1%的獎勵,最高不超過2萬元;2、查實欺詐騙保金額5萬以下(不含)的,給予查實欺詐騙保金額1%的獎勵,最低不少于100元,由醫療保障部門負責兌付;3、欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額,但舉報內容屬實的,可視情形給予資金獎勵,最高不超過500元,最低不少于100元;4、舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的,可適當提高獎勵標準;5、兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象;聯名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協商分配。

  (三)獎勵領取流程:案件結案后三十個工作日內,填寫《醫療保險基金舉報獎勵審批表》,依照有關程序審批后,通知舉報人領取獎金。嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人,或者弄虛作假騙取獎勵,依法承擔相應責任。

   記者:《辦法》舉報方式和渠道是什么?

  市醫療保障局負責人:(一)電話舉報:0734-7243587、7237198

                      (二)現場舉報:醫療保障部門或定點醫藥機構舉報信箱

  常寧市醫療保障局

  2019年6月11日

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